調剤のための基本情報
Basic Information for Filling the Prescription
　
▼薬剤師が薬を調剤する上で必要な情報ですのでご記入下さい。
▽Please fill in the sheet, because the following information is necessary for pharmacists to property fill the prescription.
氏名：Name： 　
生年月日：Date of Birth： 　
年齢：Age： 　
性別：Sex： 男　・　女　　　　　　Male　・　Female
住所：Home Adress： 　
電話番号：Phone Number： 　
自宅：Home： 　
勤務先：Office： 　
　
▼健康保険に加入していらっしゃいますか？
▽Do you have any medical insurance?
□持っている　　　Yes, I do.
□もっていない　　　No, I don't.
□保険に加入しているが、今所持していない　　　I have insurance,but dind't bring it with me.
　
▼健康保険の種類
▽Type of Health Insurance
□国保　　　National Insurance
□社会保険　　　Social Insurance
□私費　　　　　At your own expense
　
▼今までに何かの注射や薬あるいは化粧品などで皮膚がかぶれたり、
具合いが悪くなったことがありますか？
 ▽Have you ever had any skin rash or have you felt sick by using shots,medicines,or cosmetics?
□経口糖尿病薬(Oral)　　　Antidiabetic drugs
□血圧降下剤　　　Antihypertensive drugs
□その他　　　Others(種類　What：　　　　　　　）
□使用したことがある　　I have used.
●期間　　Duration from　　　　　　to
□使用中　　I am using. from
□いいえ　　No.
　
▼調剤を致しますので、名前をお呼びするまで少々お待ちください。
▽We will fill the prescription for you. Please wait for a while till we call your name.
　
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